Obésité et réanimation COVID

Alors que la place de l’obésité parmi les facteurs de morbi-mortalité en « réanimation tout venant » et largement débattue, la population en situation d’obésité (c’est-à-dire présentant un IMC* supérieur ou égal à 30 kg/m2), soit 8 millions de personnes en France, figure parmi les personnes les plus vulnérables à l’épidémie de Covid-19.

Analyse des causes.

Les personnes obèses ou en surcharge pondérale présentent davantage de risque de complications en raison des pathologies associées (notamment diabète, hypertension artérielle, maladies cardio-vasculaires et respiratoires) mais aussi indépendamment de celles-ci, sans que des explications claires en soient données. Le risque d’être placé sous respiration artificielle est plus marqué pour les formes sévères (à savoir un IMC supérieur à 35 kg/m2), indépendamment de l’âge, de l'hypertension artérielle et du diabète.

La majorité des jeunes patients en réanimation est obèse. 

En France, le nombre de personnes en surcharge pondérale parmi les cas graves de Covid-19 semble très important. « Toutes les réanimations en France constatent une proportion très importante de patients en surpoids ou obèses », souligne le Dr Matthieu Schmidt, de l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. Parallèlement, « les trois quarts de nos patients sont des hommes », précise le médecin- réanimateur. Un constat de terrain partagé par de nombreux médecins en France comme à l'étranger, mais confirmé qu'en partie par les données disponibles. Yazdan Yazdanpanah, chef du service maladies infectieuses à l’hôpital Bichat à Paris, a indiqué que « plus de 80 % des moins de 50 ans qui se trouvent en réanimation à cause du Covid-19 sont obèses ». Même constat dans le Sud : Hervé Quintard, anesthésiste réanimateur au centre hospitalier universitaire (CHU) de Nice, a expliqué au Monde que « parmi 40 patients, 95 % sont en surpoids ou obèses, avec souvent une hypertension artérielle et un diabète associés ».

À Montpellier, près de 50 % hospitalisés en réanimation au début de l’épidémie étaient sévèrement obèses.

Parmi les dernières données disponibles, une étude menée par les équipes du CHRU de Lille montre ainsi que plus de 47 % des patients infectés entrant en réanimation sont en situation d’obésité et que l’obésité augmente significativement le risque d'être placé sous respiration mécanique invasive.

A l’étranger cette situation se retrouve à l’identique dans tous les pays subissant la pandémie et ayant des recueils de données fiables Dans les services de réanimation de Paris, Londres ou New York, l'interrogation revient sans cesse : pourquoi le Covid-19 semble-t-il cibler autant la population masculine obèse ? Sans réponses claires pour le moment.

Des statistiques britanniques sur les malades du Covid-19 traités en soins intensifs confirment ce phénomène : 73 % sont des hommes et 73,4 % sont en surpoids ou obèses. Ce décompte établi au 3 avril par l'organisme indépendant ICNARC, suggère que les malades en surcharge pondérale ont sensiblement moins de chance de survivre à leur passage en soins intensifs : 42,4 % des malades obèses (IMC > 30) s'en sortent contre 56,4 % de ceux de poids moyen ou faible (IMC inférieur à 25). De même, le sexe masculin semble un facteur de moins bon pronostic : 55,4 % des femmes survivent, contre moins de la moitié pour les hommes (47,8 %), d'après ces données portant sur environ 2 200 patients d'Angleterre, du Pays de Galles et d'Irlande du Nord, admis en soins intensifs.

Les hommes plus touchés que les femmes.

Les données publiées vendredi par Santé Publique France portant sur 2218 malades de réanimation vont dans le même sens en ce qui concerne le sexe ratio puisque 73% des formes graves et 70% des décès recensés dans ces services entre le 16 mars et le 5 avril concernent des hommes. Le président du conseil scientifique Covid-19, Jean-François Delfraissy, ne donne pas d’explication claire mais émet toutefois l'hypothèse d'une fréquence accrue des poly-pathologies chez les hommes.

Cette disparité pourrait être expliquée par une meilleure immunité des femmes face aux virus. C'est une situation « connue » en matière de maladies virales, assure le Pr Pierre Delobel, chef du service des maladies infectieuses au CHU de Toulouse. « L'immunité innée est meilleure chez les femmes, notamment avant la ménopause ».

Les obèses plus touchés que les sujets de poids normal.

Si les sujets obèses ou en surcharge pondérale font plus souvent des formes graves, l'obésité morbide (forme grave de l’obésité) n'est retrouvée que dans 9% des cas et 11% des décès de réa ! Ces résultats sont à nuancer car les formes grave de COVID qui reçoivent la ventilation artificielle seront très souvent porteurs de séquelles lourdes. L’explication de la surreprésentation des obèses dans l’épidémie pourrait en partie s’expliquer pas la fréquence de poly-pathologie dans cette catégorie d’individu.

Place des poly-pathologies.

Les données de Santé Publique France montrent que le diabète, les maladies cardiovasculaires et les pathologies pulmonaires figurent en tête des facteurs de risque de cas graves de Covid-19.Ces pathologies étant très fréquentes dans la population des obèses elle pourrait rendre compte de leur surreprésentation dans les cas de formes grave. L'inflammation à bas bruit, favorisée par l'obésité, pourrait aussi intervenir.

Place du tabac. 

Contre toute attente, il a ete aussi constaté que l'immense majorité des cas graves ne sont pas des fumeur, le tabac protégeait contre ce virus, via la nicotine ( Pr Delfraissy).Cette constatation est relevée dans de nombreux services de réanimation. Mais on observe qu'un fumeur qui développe des symptômes graves, est plus à risque en raison d'une fragilité pulmonaire et cardiovasculaire sous-jacente.

La législation.

Dans un avis provisoire du 14 mars 2020, le Haut Conseil de la Santé Publique listait déjà, parmi les patients à risque de développer une forme sévère de Covid-19, les personnes présentant une obésité morbide – (indice de masse corporelle > 40kg/m² : par analogie avec la grippe A(H1N1).

Pour autant, dans son avis du 31 mars portant sur les personnes à risque de formes graves, le HCSP (haut comité de santé publique) retient toujours, « les personnes présentant une obésité morbide (IMC > 40), par analogie avec la grippe A (H1N1) », mais a aussi rajouté celles ayant une obésité avec un IMC > 30.

Selon les recommandations officielles, seules les personnes qui ont un IMC supérieur à 40 kg/m2 peuvent se mettre en arrêt de travail car elles sont considérées comme à risque !!

Or en réanimation, on estime que le risque de complications est déjà important pour un IMC supérieur à 35 kg/m2, surtout si le patient a une autre pathologie chronique, comme la broncho-pneumopathie. Statistiquement tout patient obèse, donc avec un IMC supérieur à 30 kg/m2, doit être considéré comme potentiellement à risque de forme grave.

* IMC

Pour rappel, l’indice de masse corporelle est un indicateur de corpulence pour les adultes de 18 à 65 ans. Il est utilisé par l’Organisation Mondiale de la Santé pour établir une classification standard de référence en matière de surcharge pondérale. Voici les valeurs de références, établies par rapport à l’IMC (exprimé en kg/m2) :

• IMC inférieur à 18,5 : insuffisance pondérale.

• IMC compris entre 18,5 et 24,9 : corpulence normale.

• IMC entre 25 et 29,9 : surpoids.

• IMC égal ou supérieur à 30 : obésité.

• IMC supérieur à 40 : obésité morbide.

Conclusion.

Le problème de l’obésité était considéré comme préoccupant avant la pandémie de COVID Aujourd’hui nous avons franchi un niveau supplémentaire dans l’urgence de la prise en charge de cette catégorie de patient. La surcharge pondérale et l’obésité nécessitent une prise en charge complexe et multidisciplinaire, elle est affaire de professionnel qui en ont l’habitude et qui peuvent mener de front : diététique, déconditionnement, équilibration glandulaire, et soutien psychologique.